7 casos de erros médicos com maior repercussão no Brasil e no mundo

Os erros médicos são mais comuns do que se imagina e podem ter consequências devastadoras. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 2,6 milhões de mortes por ano estão relacionadas a falhas na assistência médica. No Brasil, estima-se que pessoas percam a vida a cada 3 minutos por erros médicos.

Mas o que realmente caracteriza um erro médico? Como esses casos impactam pacientes e profissionais? E quais lições podemos aprender com os episódios mais marcantes?

Vamos refletir sobre esses casos e entender como a Medicina busca melhorar continuamente. Boa leitura!

O que é considerado um erro médico?

Conversaremos sobre um tema delicado, mas que todos precisamos entender: os erros médicos acontecem quando, sem intenção, algo sai errado no cuidado com o paciente, seja no diagnóstico, no tratamento ou no acompanhamento. Assim, podem ocorrer desde complicações na saúde até o óbito, nos casos mais graves.

Diagnóstico

Imagine passar por consultas, exames e, no final, descobrir que o problema real era completamente diferente do que foi dito inicialmente. Esse é um erro de diagnóstico, um dos mais comuns. Pode envolver tanto diagnosticar uma doença que o paciente não tem quanto deixar passar uma condição séria, confundindo-a com algo menos grave.

Cirurgias

Na mesa de cirurgia, os riscos são altos. Às vezes, por falhas no protocolo ou simples desatenção, ocorrem situações como operar o lado errado do corpo (sim, acontece mais do que imaginamos) ou até deixar instrumentos cirúrgicos esquecidos dentro do paciente. São erros que poderiam ser evitados com checagens mais rígidas.

Prescrições

Um simples erro na dosagem, no prontuário ou na prescrição pode transformar um remédio em risco. Já pensou em receber um medicamento para pressão alta quando seu problema era diabetes? Ou tomar uma dose cinco vezes maior do que deveria? Esses equívocos na medicação são relativamente frequentes e podem ter consequências graves.

Comunicação

Aqui está um ponto crucial que muitos ignoram: a Medicina é trabalho em equipe. Se um profissional não comunica direito ao outro sobre uma alergia do paciente, ou se um laudo importante se perde entre e-mails, o resultado pode ser desastroso. Falhas na comunicação entre médicos, enfermeiros e outros profissionais são erros médicos tanto quanto um diagnóstico errado.

‍

Quais são os casos de erros médicos com grande repercussão?

A Medicina salva vidas, mas quando falhas humanas ou sistêmicas acontecem, as consequências podem ser devastadoras. Alguns casos ganharam notoriedade não apenas pela gravidade, mas pelas mudanças que provocaram na área da saúde.

Continue para conhecer mais sobre o assunto.

1. Caso Libby Zion (EUA, 1984)

A jovem de 18 anos morreu após ser medicada com um coquetel de remédios que interagiam entre si, enquanto era atendida por médicos residentes exaustos e sem supervisão adequada.

Esse caso levou à criação de leis mais rigorosas sobre as jornadas de trabalho de residentes nos EUA, limitando horas semanais e exigindo supervisão contínua.

2. Cirurgia no lado errado do cérebro (Rhode Island Hospital, EUA, 2007)

Três pacientes diferentes, em um mesmo hospital, foram operados no lado errado do cérebro no período de um ano.

O caso ganhou repercussão internacional e reacendeu debates sobre a importância de protocolos de segurança cirúrgica, como o "checklist de cirurgia segura", da OMS.

3. Erro em troca de recém-nascidos (Brasil, 1995)

Duas meninas foram trocadas na maternidade em Goiânia. Só descobriram a troca após 18 anos, com exames de DNA.

Aqui, o ocorrido levantou discussões sobre a falta de controle em maternidades públicas e privadas, contribuindo para o aprimoramento de métodos de identificação de bebês.

4. Caso da talidomida (década de 1950-60, global)

O remédio era indicado para grávidas com enjoos matinais, mas causou milhares de casos de má-formação fetal. Esse problema mudou profundamente as normas de aprovação e fiscalização de medicamentos no mundo inteiro, sendo considerado um dos maiores desastres farmacêuticos da história.

5. Transplante com sangue incompatível (Duke University Hospital, EUA, 2003)

Uma menina de 17 anos recebeu um coração e pulmões com tipo sanguíneo incompatível. O erro levou à rejeição imediata dos órgãos e à sua morte dias depois.

Essa ocorrência escancarou falhas básicas em processos de checagem pré-operatória e gerou reformas em protocolos de transplantes nos EUA.

6. Uso de vaselina no lugar de contraste em exame (Campo Grande/MS, 2013)

Em um caso muito triste, uma técnica de enfermagem usou vaselina líquida no lugar de contraste iodado em uma urografia. A paciente, de 39 anos, teve reações gravíssimas e morreu.

Esse caso gerou comoção e levantou um debate sobre falhas de rotulagem, armazenamento e preparo de substâncias hospitalares. A técnica foi condenada por homicídio culposo.

7. Caso dos bebês trocados em maternidade de Santa Catarina (2011)

Em outro exemplo de troca de crianças, duas mães saíram da maternidade com bebês trocados, mas só descobriram meses depois por meio de DNA. As famílias enfrentaram uma batalha emocional e judicial complexa.

Novamente, o caso evidenciou falhas de identificação de recém-nascidos em hospitais brasileiros, reforçando a obrigatoriedade da pulseira dupla e de impressão plantar/digital no momento do parto.

Como evitar erros médicos?

Você sabia que muitos erros médicos poderiam ser evitados com sistemas simples, mas extremamente eficazes? Continue para saber mais sobre o assunto!

Checklists cirúrgicos

Parece básico, mas essa ferramenta já evitou inúmeros erros graves. Imagine a cena: antes de qualquer procedimento, a equipe para por alguns minutos para verificar em voz alta detalhes cruciais.

É nesse momento que se confirma o nome do paciente, o lado correto da cirurgia e o procedimento exato a ser realizado. Essa pausa estratégica funciona como um "sistema de freios" que intercepta possíveis falhas humanas antes que ocorram.

Comunicação

Um dos momentos mais críticos em qualquer hospital é a passagem de plantão. Era nesse ponto que muitos erros aconteciam, pois informações essenciais se perdiam no cansaço ou na pressa.

Hoje, os hospitais estão adotando protocolos estruturados de comunicação, em que cada detalhe do paciente é repassado de forma sistemática. Algumas instituições até gravam essas passagens, garantindo que nada importante seja esquecido ou mal interpretado.

Segurança

O medo de punição fazia com que muitos erros fossem escondidos e, consequentemente, repetidos. A abordagem moderna incentiva a notificação voluntária de falhas, analisando cada caso não para culpar, mas para entender como o sistema pode ser melhorado.

Dessa forma, quando um profissional comete um erro, a pergunta mais importante deixou de ser "quem errou?" e passou a ser "o que no nosso processo permitiu que esse erro acontecesse?".

Essa mudança de mentalidade está transformando hospitais em ambientes onde todos, desde o médico até o auxiliar de limpeza, sentem-se responsáveis pela segurança do paciente. Sem falar, é claro, do papel disso para a prática da ética. O resultado? Menos erros, mais confiança e, principalmente, vidas sendo protegidas diariamente.

Os erros médicos têm um impacto profundo na vida de pacientes e profissionais, mas muitos podem ser evitados com protocolos mais rígidos e maior atenção. A Medicina está em constante evolução, e aprender com esses casos é essencial para melhorar a segurança na saúde.

Quer receber mais conteúdos sobre saúde e segurança? Assine nossa newsletter e confira todas as novidades que a Afya Educação Médica traz para você!

‍